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Aufgrund der Zirkulationsstörung sind die betroffenen Partien meist bläulich livide verfärbt und ödematös (= aufgequollen) verändert. Typischerweise glänzt die Haut und geht häufig mit einer vermehrten, lokalen (= örtlichen) Schweißbildung einher.

Das Schmerzbild

Die Patienten klagen über einen diffusen, heftigen Brennschmerz, ähnlich wie bei einer Kausalgie (= Schmerzen nach Nervenverletzung). Häufig besteht eine Hyperästhesie (= Sensibilitätsstörung als Überempfindlichkeit gegenüber allen örtlichen Reizen) bis hin zu Allodynie (= Berührungsschmerzen schon bei leichter, normalerweise nicht schmerzhafter Berührung).

Mögliche Spätfolgen

Beteiligte Gelenk e versteifen. Besonders gravierend ist diese Schmerzer krankung im Bereich der Hand, weil er dort häufig zur Invalidität führt.

Ursachen

Zu einem Morbus Sudeck kann es nach jeder, auch geringer Arm- oder Beinverletzung kommen, selten sogar spontan (= von alleine, ohne erkennbare Ursache). Im Bereich der unteren unteren Extremitäten (= Beine) tritt die Kran kheit bevorzugt im Bereich des Fuß es auf, seltener an der Hüfte oder am Knie. Da ein Morbus Sudeck aber nicht zwingend nach jeder Verle tzung auftritt, muß es eine individuelle Kran kheitsdisposition (= Anfälligkeit für eine Kran kheit) mit besonderer vegetativer (= das unwillkürliche Nervensystem betreffende) Labilität geben.
Die Pathogenese (= Entwicklung einer Kran kheit) dieser Er krankung ist unbekannt.

Wie häufig kommt ein Mor bus Sudec k vor?

In der Literatur wird das Risiko, einen Morbus Sudeck zu erleiden auf 0,05% bis 5% geschätzt. Betroffen sind fast nur Erwachsene, überwiegend das weibliche Geschlecht zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr.

Der (klassische) Kran kheitsablauf

1.Akutes Stadium
Im Vordergrund stehen Schmerzen, auch in Ruhe, Schwellung infolge eines Ödems (= krankhafte Flüssigkeitsansammlung) und hochgradige Funktionseinschränkung. Die Haut ist rötlich/bläulich verfärbt und teigig verändert sowie überwärmt.

2.Dystrophisches (= durch Mangel- oder Fehlernährung bedingte Störungen und Veränderungen einzelner Körperteile betreffendes) Stadium
Das Gewebe atroph iert (= schwindet, bildet sich zurück) und die Schwellung geht zurück. Schmerzen lassen nach und die Temperatur im betroffenen Körperbereich ist herabgesetzt.

3.Stadium der At rophie
Knochen und Weichteile sind atroph iert (= haben sich zurückgebildet), auch die Muskeln, beteiligte Gelenk kapseln sind geschrumpft. Es besteht eine deutliche Bewegung seinschränkung. Die Haut ist dünn, blaß, beteiligte Knochen sind entkalkt (Röntgenbild!).

Wie wird die Diagnose gestellt

• Typische Vorgeschichte: (meist, aber nicht zwingend) nach einer Verletzung oder auch nach einer Operation
• Körperliche Untersuchung - Inspektion (= Betrachtung des Patienten zur Feststellung des körperlichen Zustandes und eventueller krankhafter äußerer Veränderungen) und Palpation (= Tastuntersuchung der Körperoberfläche zur Beurteilung von Konsistenz, Elastizität, Beweglichkeit, Schmerz empfindlichkeit usw.)
• Bereits im Frühstadium kann eine Skelettszintigraphie einen Hinweis auf diese Er krankung geben
• Röntgenuntersuchung - Auf dem Röntgenbild sieht man eine typische, fleckige, diffuse Knochenentkalkung ähnlich wie bei der Osteoporose (= Systemerk rankung des Skeletts mit Verminderung der Knochen masse). Nahezu zwingend ist der direkte Vergleich (gleicher Strahlengang) mit der gesunden Seite
• Bereits im Frühstadium kann eine Skelettszintigraphie einen Hinweis auf diese Er krankung geben
• Lokale (= örtliche) Temperaturmessung - 2 und mehr Grad Celsius Temperaturdifferenz im Vergleich mit der gesunden Seite

Behandlung des Morbus Sudeck:

1) Systemisch (= den Gesamtorganismus betreffende) medikamentöse Behandlung:

Vorweg sei klar zum Ausdruck gebracht, der Mor bus Sudec k ist eine (schwerwiegende) Schmerzkrankheit und kann deshalb optimal nur von einem erfahrenen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" bzw. in einer schmerztherapeutisch anerkannten Klinik behandelt werden. Meist kommt man aber um die weiter unten beschriebenen, kontinuierlichen Nervenblockade techniken nicht herum, was aber nur stationär nur in ganz wenigen Schmerzzentren (Schmerzkliniken) durchführbar ist, so z.B. in Bad Mergen theim.

• Im akuten Stadium ist Kortison hilfreich, so. z.B. Metylprednisolon über 4-5 Tage 80 mg, dann über 2 Wochen wieder ausschleichen. Zuvor muß allerdings eine "echte" En tzündung ausgeschlossen werden.
• Trizyklische Antidepressiva (= Mittel gegen die Depression, u.a. aber auch bei dieser Schmerzerkrankung hilfreich). Ganz wichtig ist, daß der Patient über eine solche Verordnung aufgeklärt werden muß, denn damit soll primär nicht seine Psyche behandelt werden, sondern diese Medikamente wirken auch schmerzlindernd, in dem sie den Serotonin (= ein Gewebshormon)/ Noradrenalin (= Hormon des Nebennierenmarks) Re-uptake (= Wiederaufnahme) hemmen und somit der Schmerzentstehung entgegenwirken und auch zu einer Schmerzdistanzierung führen.
  Empfehlung: Amitriptylinund Clomipramin, bis zu 150 mg/Tag.
• Bei C RPS Ty p I (Kom plexes reg ionales Schmerzsynd rom Typ I) können zur Schmerzbekämpfung eher Antiepileptika (= Mittel gegen die Fallsucht, u.a. aber auch bei Morbus Sudeck hilfreich) gegeben werden (Tremount-Lukats et al. 2000). Als wichtigste Medikamente aus dieser Gruppe gelten heute Gabapentin und Pregabalin. Die Aufdosierung kann relativ rasch erfolgen, je nach Toleranz).
• Die generelle Empfehlung direkter Schmerzmittel ist schwierig, da die Ansprechbarkeit sehr individuell ist. Es sollte deshalb zuvor eine Analgetikaaustestung erfolgen. Meist kommt man aber um die Verordnung zentral (= im Gehirn / Rückenmark) wirkender Analgetika (= Schmerzmittel) nicht herum.
• Auch die Gabe von Calcitonin (= ein Gewebshormon) soll günstig sein, die Studienlage hierzu ist aber nicht eindeutig und uns hat die Wirkung nicht überzeugen können.
• Schließlich wäre noch Phenoxybenzamin zu nennen (Thoden 1987), wir haben aber bisher noch keinen eindeutigen positiven Effekt gesehen, dafür aber nicht unerhebliche Nebenwirkungen.
  

2) Lokale (= örtliche) medikamentöse Therapie:

• Fettige DMSO (Dimethylsulfoxid, z.B. Dolobene ®) - Creme bzw. Gel, 4 mal /Tag aufgetragen (Zuurmond WW, 1996).

3) Spezielle Schmerztherapie / Therapeutische Lokalanästhesie
Die konsequente Anwendung der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) führt beim Morbus Sudeck zu beachtlichen Erfolgen.
Für den Bereich der Arme hat sich die Blockade (= Betäubung) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) bewährt, optimal in kontinuierlicher Form mit Katheter**. Die Stellatumblockade kann auch als GLOA (= ganglionäre Opioidanalgesie) durchgeführt werden, Nachteil dieser Methode ist aber, daß kaum ein durchblutungsfördernder Effekt eintritt.
Auch die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis mit Katheter** ist sehr hilfreich (und auch risikoärmer als Stellatumblockaden), zumal das Nerven geflecht des Arm es reich an vegetativen Fasern ist, so daß es neben der erwünschten Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) auch zu einer Steigerung der Durchblutung kommt und somit die gestörte Mikrozirkulation im Schmerz bereich optimiert wird. Für eine Therapie im Schulterbereich wird diese Blockade in der sog. retrograd hohen Variante durchgeführt. Möglich ist auch eine interskalenäre (= zwischen Muskeln im seitlichen, unteren Halsbereich) Blockade des Pl exus brach ialis (auch kontinuierlich mit Katheter), allerdings ist diese Methode mit einem etwas größeren Risiko behaftet.

Im Bereich der Beine (einschließlich Hüfte) kommen bei dieser Kran kheit ebenso kontinuierliche Blockadetechniken** zur Anwendung:

• Hüfte (sehr selten von einem Mor bus Su deck befallen): Kontinuierliche Blockade des P lexus lumbal is mittels N. femoralis Katheter**
• Knie: Kontinuierliche Blockade des N. femoral is** (periphere Variante)
• Fuß: Kontinuierliche Blockade des N. ischiadicus**

Auch die Nerven femoral is und ischias bzw. ischiad icus führen vegetative Fasern, so daß die erwünschte Sympathikolyse (= gefäßerweiternde und damit durchblutungssteigernde Wirkung) ebenfalls eintritt.
Als nächst höhere Therapiestufe bietet sich dann die kontinuierliche peri (epi)durale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter** an.
Der Mor bus Sudec k erfordert eine längerfristige Blockadebehandlung (mindestens 2 bis 3 Wochen).

Daß serielle bzw. kontinuierliche Nervenblockaden bei dieser Kran kheit sehr hilfreich sind, ist auch schon seit längerem in der Fachliteratur gut dokumentiert. Z.B. Lehmann, K.A.: postoperative Schmerztherapie, WVGmbH Stuttgart, 485-93 (1993). - Murray, P., Floor, K., Atkinson, R. E.: Continuous axillary brachial plexus blockade for reflex sympathetic dystrophy - Anaesthesia 50 (7), 633-5 (1955). - Ribbers, G. M., Geurts, A. C., Rijken, R. A., Kerkkamp, H. E.: Axillary brachial plexus blockade for the reflex sympathetic dystrophy syndrom, Int. J. Rehabil. Res 20 (4), 371-80 (1977). Auch in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation sind zur Behandlung beim Komplexen Regionalen Schmerzsyndrom (Sympathische Reflexdystropie) Nervenblockaden aufgeführt - http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll-na/036-006.htm

Begleitend hat sich auch eine Infusionsserie mit Lidocain 2% (= ein mittellang wirkendes, örtliches Betäubungsmittel) als hilfreich erwiesen. Dabei werden unter Puls- bzw. EKG-Kontrolle (Monitor) in aufsteigender Dosierung jeweils 50, 100 u. 150 mg gelöst in 200 ml Kochsalz 0,9% mit Hilfe einer Infusionspumpe (z.B. Infusomat) innerhalb eine Stunde verabreicht, wobei sicherheitshalber ein Abstand von 24 Stunden zwischen den einzelnen Infusionen eingehalten werden sollte.

Man kann Lidocain auch serienmäßige mittels intraarterieller Injektionen (= Spritzen in eine Schlagader) in die A. femoralis (= Beinschlagader) oder A. brachialis (= Schlagader des Armes) verabreichen, so z.B. 2-3 mal täglich 1-1,5ml (= 20-30 mg) im Abstand von 8-12 Stunden über 10 Tage. Dabei gelangt das örtliche Betäubungsmittel in die sog. Endstrombahn und führt dort zu der gewünschten Gefäßerweiterung (Sympathi kolyse) bei gleichzeitiger Schmerzlinderung. Selbst wenn die Blutader nicht genau getroffen wird, tritt trotzdem eine gefäßerweiternde Wirkung ein, da um das Blutgefäß herum sympathische (= Teil des unwillkürliche Nervensystem betreffende) Nervenfasern verlaufen. Aus diesem Grunde wird in der klassischen Neuraltherapie bewußt um das Gefäß herum infiltriert.

Manche Autoren empfehlen sog. Sympathikus-Blockaden mit Guanethidin. Der Wirkstoff findet auch zur Behandlung eines Bluthochdrucks Verwendung. Der Wirkmechanismus beruht auf der Verminderung der Freisetzung des Botenstoffs Noradrenalin aus den Endigungen der Nervenzellen. Vorteil dieser intravenösen Blockademethode (= das Medikament wird in ein zum Herzen zurückführendes Gefäß eingespritzt, wobei aber z.B. der Arm vorübergehend abgestaut wird) ist, daß die Wirkung bis zu 72 Stunden anhalten kann. Nachteil ist das gegenüber den Nervenblockaden deutlich erhöhte Behandlungsrisiko und die dabei auftretenden Schmerzen.
Eine Wirksamkeit von peripheren intravenösen Guanethidinblockaden ist in einer Metaanalayse (= Zusammenfassung von Primär-Untersuchungen) allerdings nicht nachgewiesen.
Auch die deutsche Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation führt zur Behandlung Nervenblockaden mit Betäubungsmittel auf (http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll-na/036-006.htm).

4) Andere, zusätzliche therapeutische Maßnahmen:

·Akupunktur(Schmerzakupunktur)

·Als physikalische Therapiemaßnahme eignet sich bei dieser Kran kheit die Ultraschallbehandlung (Thomalske 1991).

·Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann sehr hilfreich sein, gleiches gilt für die Hochtontherapie.

·Ganz wichtig sind therapiebegleitend intensive krankengymnastische Übungsbehandlungen (auch Lymphdrainagen) und eine funktionelle Ergotherapie, um eine Einsteifung der beteiligten Gelenke und damit eine drohende, bleibende Behinderung zu verhindern. Die krankengymnastische Übungsbehandlungen dürfen aber nicht schmerzhaft sein, weil sich sonst die Blutgefäße zusammenziehen und damit die lokale Stoffwechselstörung begünstigt wird. Die Krankengymnastik kann deshalb optimal und unbegrenzt nur zur Anwendung kommen, wenn durch die oben beschriebene Blockadebehandlung die Schmerzreizleitung weitgehend ausgeschaltet wird.

·Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson aber auch ein Schmerzbewältigungstraining sind eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie.

·Neuerdings führen wir bei einem Morbus Sudeck im Bereich der unteren Extremität (= Bein) zusätzlich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therapie durch. Die Unterschenkel des Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Gefäß. Über einen Computer werden der Flüssigkeit Schallwellen einer bestimmten Frequenz pulssynchron (= in Abhängigkeit vom Pulsschlag) zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. syncardiales (= im gleichen Rhythmus wie das Herz durchgeführtes) Gefäßtraining. Über eine Verbesserung der Durchblutung wird der lokal (= örtlich) gestörte Stoffwechsel optimiert. Mehr über diese Therapie erfahren Sie hier: www.1-avk.de (einfach anklicken).

Besteht ein chronischer Schmerz längerfristig, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist i.d.R. eine rein somatische (= körperliche) Schmerzbehandlung nicht mehr ausreichend, sondern es muss auch eine psychologische Schmerzbehandlung bzw. spezielle Schmerzpsychotherapie erfolgen, was aber ambulant kaum möglich ist, weil es nur ganz wenige niedergelassene Psychologen gibt, die eine solche Weiterbildung absolviert haben.

**Bei der sog. kontinuierlichen Blockade eines Ner vs mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven vorübergehend (z.B. 10-14 Tage) eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht “aufgeschnitten” werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt, damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben, in manchen Fällen durch die gleichzeitige Hemmung der Schmerzreizleitung dadurch sogar erst möglich werden. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung und damit Optimierung des lokalen (= örtlichen) Stoffwechsels (besonders wichtig beim Mor bus Sudec k) resultiert.
Nach neueren Erkenntnissen vermag diese intensive Blockadetherapie das sog. Schmerzgedächtnis löschen.
Eine solche intensive Blockadebehandlung ist aber nur in einer speziellen Klinik (Schmerzkliniken) durchführbar.

* Die neue Bezeichnung der International Association for the Study of Pain für den Mor bus Sudeck (engl. Sudeck`s atrophy oder Sudeck`s dystrophy) lautet: CR PS Typ I = Complex Regional Pain Synd rome (Reflex Sympathetic Dystrophy Synd rome).

Hier (einfach anklicken) gelangen Sie zur E-Mail einer Patientin, die mit den beschriebenen Methoden behandelt wurde und lesen Sie die Briefe weiterer Patienten, deren Sudeck ebenfalls besiegt werden konnte: www.morbus-sudeck.at/anhang-5 .

Zum Schluß noch ein guter Tip für betroffene Patienten:

Selbsthilfegruppe "MORBUS SUDECK": Postfach 730162 in 22121 Hamburg, Tel.: 040/6725584

Falls Sie wissen möchten, woher